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Historia -  Una historia médica completa es fundamental para la evaluación de un paciente con pruebas de función hepática anormales. La historia debe determinar si el paciente ha tenido la
exposición a cualquier hepatotoxinas potenciales (incluyendo alcohol y medicamentos), está en riesgo de hepatitis viral, tiene otros trastornos que se asocian con la enfermedad del hígado, o tiene
síntomas que pueden estar relacionados con la enfermedad hepática o una posible condición predisponente.
El consumo de alcohol es una causa frecuente de enfermedad hepática, aunque la obtención de una historia precisa puede ser difícil. Se han propuesto varias definiciones para lo que constituye el
consumo de alcohol significativa [13]. Definimos importante consumo de alcohol como un consumo medio de> 210 gramos de alcohol por semana en hombres o> 140 gramos de alcohol por semana en
las mujeres mayores de al menos un período de dos años, una definición que es consistente con un 2,012 orientación común de la Asociación Americana de Gastroenterología, la Asociación
Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas, y el Colegio Americano de Gastroenterología [14]. Una bebida estándar (360 ml [12 oz] de cerveza, 150 ml [5] onzas de vino, o 45 ml [1.5
oz] de espíritus de 80 grados) contiene aproximadamente 14 gramos de alcohol. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad de hígado graso no alcohólico y la cirrosis alcohólica", la
sección sobre "Diagnóstico".)
El cuestionamiento sobre el consumo de drogas debe tratar de identificar todos los medicamentos que se utilizan, las cantidades ingeridas y las duraciones de uso. El consumo de drogas no se limita
a los medicamentos con receta, pero también incluye el exceso de medicamentos de venta libre, suplementos herbales y dietéticos, y el uso de drogas ilícitas. Características que sugieren que la
toxicidad del fármaco incluyen la falta de la enfermedad antes de la ingestión de la droga, la enfermedad clínica o anomalías bioquímicas en desarrollo después de comenzar la droga, y la mejora
después se retira el fármaco. Si se sospecha de una reacción inmunológica, la enfermedad generalmente recurrir a la reintroducción de la sustancia que se ofende. Sin embargo, no se aconseja la
reexposición. (Ver "lesión hepática inducida por medicamentos" y "La hepatotoxicidad debido a los medicamentos a base de hierbas y suplementosdietéticos".)
Los factores de riesgo para la hepatitis viral incluyen posibles exposiciones parenterales (por ejemplo, el uso de drogas por vía intravenosa, transfusiones de sangre antes de 1992), viajan a zonas
endémicas de hepatitis, y la exposición a pacientes con ictericia. La hepatitis B y C se transmiten por vía parenteral, mientras que la hepatitis A y E se transmiten de persona a persona a través de una
vía fecal-oral (a menudo a través de alimentos contaminados). La hepatitis E es poco común en los Estados Unidos, pero debe ser considerada en pacientes que viven en o ha viajado a Asia, África, el
Medio Oriente o América Central, y se ha visto cada vez más en Europa como consecuencia del consumo de cerdo contaminada y la carne de caza.(Ver "Epidemiología, transmisión y prevención de la
infección por el virus de la hepatitis B" y "Epidemiología y transmisión de la infección por virus de la hepatitis C" y "Visión general de la hepatitis A infección por el virus en adultos" y "infección por el
virus de la hepatitis E".)
Se debe pedir a los pacientes sobre las condiciones que se asocian con la enfermedad hepatobiliar, como la del lado derecho la insuficiencia cardíaca (hepatopatía congestiva), la diabetes mellitus y la
obesidad (enfermedad del hígado graso no alcohólico), embarazo (cálculos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (colangitis esclerosante primaria, los cálculos biliares ), enfisema temprano inicio
(alfa-1 antitripsina), enfermedad celíaca y la enfermedad de la tiroides. (Ver "hepatopatía congestiva" y "Epidemiología, características clínicas y el diagnóstico de la enfermedad de hígado graso no
alcohólico en los adultos", sección "La asociación con otros trastornos" y "Epidemiología de los factores de riesgo de cálculos biliares", sección sobre "factores de riesgo". )
Por último, los pacientes deben ser interrogados sobre la exposición ocupacional o recreativa a hepatotoxinas (por ejemplo, recogida de setas). Ejemplos de hepatitis debido a la exposición a
hepatotoxinas incluyen productos químicos industriales, tales como cloruro de vinilo y las setas Amanita phalloides y Amanita verna, que contienen una hepatotoxina potente (Amatoxin). (Ver
"Amatoxin que contiene intoxicación por hongos incluyendo la ingestión de Amanita phalloides".)
El examen físico -  El examen físico puede sugerir la presencia de enfermedad hepática y puede apuntar a la causa subyacente de la enfermedad hepática.
?desgaste muscular temporal y proximal sugerir enfermedad de larga data
?estigmas de la enfermedad hepática incluyen nevus araña, eritema palmar, ginecomastia, y cabeza de medusa
?La ascitis o encefalopatía hepática se pueden observar en los pacientes con cirrosis descompensada
?contracturas de Dupuytren, agrandamiento de la glándula parótida, y atrofia testicular se ve comúnmente en la cirrosis alcohólica avanzada y ocasionalmente en otros tipos de cirrosis
?Un nodo supraclavicular izquierda ampliada (nodo de Virchow) o nódulo periumbilical (nódulo de la hermana María José) sugieren una neoplasia abdominal
?presión venosa yugular Mayor, un signo de insuficiencia cardíaca derecha, sugiere congestión hepática
?Un derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clínicamente aparentes, se puede ver en la cirrosis avanzada
?signos y síntomas neurológicos pueden ser vistos en pacientes con enfermedad de Wilson
El examen abdominal debe centrarse en el tamaño y la consistencia del hígado, del tamaño del bazo (bazo palpable es de dos a ampliado triple), y una evaluación de la ascitis (generalmente
determinando si hay una ola de líquidos, falta de brillo cambiante, o abombamiento de los flancos). Los pacientes con cirrosis pueden tener un lóbulo ampliada izquierdo del hígado (que se puede sentir
por debajo del xifoides) y un agrandamiento del bazo (que está más fácilmente apreciada con el paciente en decúbito lateral derecho).
A,, hígado nodular dura groseramente agrandada o una masa abdominal obvio sugiere malignidad. Un hígado sensible y agrandado podría ser debido a la hepatitis viral o alcohólica o, con menos
frecuencia, un hígado congestionado aguda secundaria a insuficiencia cardíaca derecha o el síndrome de Budd-Chiari [15]. Grave dolor en hipocondrio derecho con el signo de un Murphy positivo (paro
respiratorio en la inspiración mientras pulsa en el cuadrante superior derecho) sugiere colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. La ascitis en presencia de ictericia sugiere que o bien la
cirrosis o malignidad con la extensión peritoneal.
Las pruebas de laboratorio -  El patrón de anomalías LFT pueden sugerir que la causa subyacente de la enfermedad hepática del paciente es principalmente el resultado de una lesión de los
hepatocitos (aminotransferasas elevadas) o colestasis (elevados de fosfatasa alcalina). Además, la magnitud de las anomalías LFT y la relación de la aspartato aminotransferasa (AST) para la alanina
aminotransferasa (ALT) pueden hacer ciertos diagnósticos más o menos probable.
Los patrones de anomalías LFT -  anomalías LFT menudo se pueden agrupar en uno de los varios patrones: hepatocelular, colestásica o aislado hiperbilirrubinemia. Además, las anomalías pueden
ser aguda o crónica en función de si han estado presentes durante más (crónica) o menos (aguda) de seis meses.
?patrón hepatocelular:
•elevación desproporcionada en las transaminasas séricas en comparación con la fosfatasa alcalina
•bilirrubina sérica puede estar elevada
•Las pruebas de función sintética pueden ser anormales
?patrón colestásica:
•elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina en comparación con las aminotransferasas séricas
•bilirrubina sérica puede estar elevada
•Las pruebas de función sintética pueden ser anormales
?hiperbilirrubinemia aislada: Como su nombre indica, los pacientes con aislados hiperbilirrubinemia tienen un nivel de bilirrubina elevada con aminotransferasas séricas normales y fosfatasa
alcalina
Debido a que la bilirrubina sérica puede ser elevado prominente en ambas condiciones hepatocelulares y colestásicas, no es necesariamente útil para diferenciar entre los dos.Enfermedades
hepatocelulares comunes asociados con niveles elevados de bilirrubina e ictericia son la hepatitis viral y tóxicos (incluidos los medicamentos, las terapias a base de hierbas y alcohol) y en fase terminal
cirrosis por cualquier causa (tabla 2).
Si se elevan tanto los aminotransferasas séricas y fosfatasa alcalina, las anormalidades LFT se caracterizan por la anormalidad predominante (por ejemplo, si el aminotransferasas séricas son 10 veces
el límite superior de la normalidad y la fosfatasa alcalina es dos veces el límite superior de lo normal, las anormalidades LFT se caracteriza por ser principalmente hepatocelular). Sin embargo, esta
distinción no siempre es posible. El grado de elevación aminotransferasa en ocasiones puede ayudar a diferenciar entre hepatocelular y procesos colestasis. Mientras ALT y AST valores inferiores a
ocho veces el límite superior de lo normal puede ser visto en cualquier enfermedad hepática hepatocelular o colestásica, los valores 25 veces el límite superior de lo normal o superior se observan
principalmente en las enfermedades hepatocelulares.
Pruebas anormales de la función de síntesis se pueden ver tanto con la lesión hepatocelular y colestasis. Un nivel bajo de albúmina sugiere un proceso crónico, como la cirrosis o el cáncer, mientras
que una albúmina normal sugiere un proceso más aguda, como la hepatitis viral o coledocolitiasis. Un tiempo de protrombina prolongado indica la deficiencia de vitamina K debido a la ictericia
prolongada y mala absorción intestinal de la vitamina K o disfunción hepatocelular significativo. El fracaso del tiempo de protrombina para corregir con la administración parenteral de vitamina K sugiere
lesión hepatocelular grave. (Ver "Las pruebas de la capacidad biosintética del hígado (por ejemplo, albúmina, factores de coagulación, tiempo deprotrombina)".)
AST a la proporción de ALT -  La mayoría de las causas de daño hepatocelular se asocian con un nivel de AST en suero que es más baja que la ALT. Un AST relación ALT de 2: 1 o mayor es
sugestivo de enfermedad hepática alcohólica, en especial en el contexto de una elevada gamma-glutamil transpeptidasa [16]. En un estudio de 271 pacientes con enfermedad hepática confirmada por
biopsia, más del 90 por ciento de los pacientes cuya relación AST ALT fue de dos o más tenían enfermedad hepática alcohólica [17]. El porcentaje aumenta a mayor que 96 por ciento cuando la
relación era mayor que tres. Además, el 70 por ciento de los pacientes con enfermedad hepática alcohólica conocida tuvo una relación AST ALT superior a dos. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la enfermedad de hígado graso no alcohólico y la cirrosis alcohólica", la sección sobre "anomalías en las pruebas de hígado".)
Sin embargo, la AST a la proporción de ALT es ocasionalmente elevada en un patrón de la enfermedad hepática alcohólica en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, y es elevada frecuencia en
pacientes con hepatitis C que han desarrollado cirrosis. Además, los pacientes con enfermedad de Wilson o cirrosis debida a la hepatitis viral pueden tener un AST que es mayor que la ALT, aunque en
pacientes con cirrosis la relación típicamente no es mayor que dos. (Ver "enfermedad de Wilson: Las manifestaciones clínicas, diagnóstico, y la historia natural", la sección sobre "la enfermedad
hepática".)
Magnitud de AST y ALT elevaciones -  La magnitud de AST y ALT elevaciones varían dependiendo de la causa de la lesión hepatocelular [18-21]. Mientras que los valores pueden variar en pacientes
individuales, los siguientes son los patrones de AST y ALT típicos:
?alcohólicas hígado graso: AST <8 veces el límite superior de la normalidad; ALT <5 veces el límite superior de la normalidad
?enfermedad del hígado graso no alcohólico: AST y ALT <4 veces el límite superior de la normalidad
?hepatitis viral aguda o hepatitis toxina relacionada con ictericia: AST y ALT> 25 veces el límite superior de la normalidad
?hepatopatía isquémica (hepatitis isquémica, hígado shock): AST y ALT> 50 veces el límite superior de lo normal (además de la lactato deshidrogenasa es a menudo marcadamente elevada)
?infección por el virus de la hepatitis C crónica: una gran variabilidad, por lo general normal a menos de dos veces el límite superior normal, raramente más de 10 veces el límite superior de la
normalidad
?infección por virus de hepatitis B crónica: Los niveles varían; la AST y ALT pueden ser normales, aunque la mayoría de los pacientes tienen de leves a moderadas elevaciones (aproximadamente
dos veces el límite superior de lo normal); con exacerbaciones, los niveles son más de 10 veces el límite superior de la normalidad

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